Društvena zajednica u unapređenju oralnog zdravlja u Republici Srbiji (stručni rad)

Autori: Jovan Vojinović^{1,2 *}Predrag Anđelić² , Svetlana Blažić² , Luka Anđelić²

¹Univerzitet u Banja Luci, Medicinski fakultet Katedra za dečju i preventivnu stomatologiju,
²Privatna Stomatološka ordinacija DENT VAF, Beograd

( *prof dr Jovan Vojinović je sada Šef katedre za dečju i preventivnu stomatologiju na Stomatološkom fakultetu u Pančevu, Univerziteta Privredna Akademija Novi Sad)

Rad je objavljen u:

ZBORNIK referata i radova sa XXXII SIMPOZIJUMA ZDRAVSTVENOG VASPITANJA U STOMATOLOGIJI: “Uloga zajednice u zdravstveno-vaspitnom radu“, Šabac, 24. juni 2017. godine

Zbornici XXXI, XXXII, XXXII Simpozijuma:
http://www.stomf.bg.ac.rs/upload/documents/Centralna_biblioteka/Izdavacka_delatnost/ZBORNIK_drugi.pdf

* * *

Uspeh u prevenciji bilo koga oboljenja zahteva poznavanje etio-patogenetskih mehanizama i posedovanje odgovarajućih tehnoloških mogućnosti i sredstava da se na njih deluje. Kod nas su oba faktora podjednako dostupna, ali je stanje oralnog zdravlja značajno nepovoljnije u odnosu na razvijene evropske zemlje^1,8 Sve to nije neočekivano sa obzirom da Instutut za javno zdravlje Srbije objavljuje najnovije zvanične podatke da samo 50% ispitivanih građana izjavljuje da svakodnevno sprovodi higijenu zuba.³ Razlozi svakako leže u načinu organizovanja promocije oralnog zdravlja sa ciljanim populacijama.

Postojeći pozitivni propisi i pravilnici, su u skladu sa najboljim tekovinama evropskih zemalja, koje su postigle vrhunske rezultate u redukciji oboljenja zuba(poput Skandinavije). Ali je utvrđena i diskrepanca u odnosu na njihovu stvarnu realizaciju. Najbolji primer je još uvek važeći zakon o fluorisanju vode za piće, koji postoji već više od 40 godina(od 1974 god.), a nikada nije zaživeo. ⁴ U tome zakonu koji nije zvanično povuče, u članu 2 jasno piše:

„Javna komunalna preduzeća i druge organizacije koje snabdevaju vodom za piće (u daljem tekstu: vodovodne organizacije) više od 20.000 stanovnika dužni su da obezbede u vodi za piće sadržaj fluora od najmanje 0,8 do najviše 1,2miligrama u jednom litru vode.Voda za piće čiji je prirodni sadržaj fluora manji od 0,8 miligrama u jednom litru vode fluoriše se, a voda za piće čiji je prirodni sadržaj fluora veći od 1,2 miligrama defluoriše se. Način obezbeđivanja preventivne stomatološko-zdravstvene zaštite u vodovodnim organizacijama koje snabdevaju vodom za piće manje od 20.000 stanovnika, utvrđuje ministar za zdravlje.“

Svakako su, po zdravlje nacije, veoma značajni i pravilnici Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje(RFZO), koji omogućavaju pokrivanje kompletne promocije oralnog zdravlja i preventivne preglede kod naučno dokazanih ključnih populacionih grupa.³ Prema zakonu o zdravstvenom osiguranju i pravilniku RFZO u oblasti stomatološke zaštite obezbeđena je kompletna preventivna stomatološka zaštita(član 9):

„Preventivni i ostali pregledi dece do navršenih 18 godina života, odnosno do kraja propisanog srednjoškolskog, odnosno visokoškolskog obrazovanja, a najkasnije do navršenih 26 godina života, žena u vezi sa trudnoćom i odraslih osoba u skladu sa republičkim programom prevencije i ranog otkrivanja bolesti od većeg socijalno-medicinskog značaja, odnosno skrining programa“

U članu 12 je između ostalog navedeno da država obezbeđuje: „Pregledi i lečenje bolesti usta i zuba, izuzev protetskog zbrinjavanja, kod žena u vezi sa trudnoćom i 12 meseci posle porođaja.“(stav 2) „Pregledi i lečenje bolesti usta i zuba kod dece do navršenih 18 godina života, odnosno do kraja propisanog srednjoškolskog, odnosno visokoškolskog obrazovanja, a najkasnije do navršenih 26 godina života, žena u vezi sa trudnoćom i odraslih osoba u skladu sa republičkim programom prevencije i ranog otkrivanja bolesti od većeg socijalno-medicinskog značaja, odnosno skrining programa“

U članu 12 je između ostalog navedeno da država obezbeđuje:

„Pregledi i lečenje bolesti usta i zuba, izuzev protetskog zbrinjavanja, kod žena u vezi sa trudnoćom i 12 meseci posle porođaja.“(stav 2)

„Pregledi i lečenje bolesti usta i zuba kod dece do navršenih 18 godina života, odnosno do kraja propisanog srednjoškolskog (uključujući pokretni ortodonski aparat i stomatološke nadoknade u skladu sa opštim aktom Republičkog fonda kojim se uređuju medicinsko-tehnička pomagala), odnosno visokoškolskog obrazovanja, a najkasnije do navršenih 26 godina života, kao i lica starijih od 18 godina koja su teško telesno ili duševno ometena u razvoju, kao i lica sa težim urođenim ili stečenim deformitetom lica i vilica;(Stav 1)

U pravilniku o obimu i pravima na zdravstvenu zaštitu su taksativno navedene mere koje se finansiraju od strane države (Tabele 1.) i one se mogu svrstati u najsavremeniji pristup preventivnoj stomatološkoj zaštiti vezanoj za ključne periode- trudnoći i prve dve godine života u kojima se formira bakterijska flora u usnoj duplji i osnovne higijenske navike.

Važeći prailnik RFZO takođe predviđa u svakoj narednoj godini odgovarajuću preventivnu zaštitu sve do 18 godine, a za studente i do navršene 26 godine. Ta zaštita pre svega treba da pruži, jedanputa godišnje:

„Individualni zdravstveno vaspitni rad u ordinaciji /motivacija i obučavanje u održavanju oralne higijene“ koji je detaljnije objašnjen „Izabrani doktor stomatologije objašnjava važnost: održavanja oralne higijene, pravilne ishrane, fluorprofilakse i redovnih kontrola oralnog zdravlja, kao i demonstriranje seta sredstava za održavanje oralne higijene, identifikacija dentalnog plaka organskim bojama, izbor odgovarajućeg sredstva i obučavanje o pravilnoj primeni, učestalosti i tehnici pranja zuba…“

U pojedinim uzastima su predviđene i specifične profilaktičke mere poput lokalne fluorizacije, zalivanja fisura i sl.(videti detljnije u samom pravilniku.

Tabela 1. Izvod iz Pravilnik o sadržaju i obimu prava na zdravstvenu zaštitu iz obaveznog zdravstvenog osiguranja i o participaciji za 2016 godinu.⁵

POPULACIONA GRUPA	VRSTA	SADRŽAJ	OBIM
Odojče od drugog meseca do kraja prve godine	Preventivni pregled	-Postupak kojim se na osnovu anamnestičkih podataka od roditelja i pregleda vrši procena i identifikacija faktora rizika za pojavu pojedinih oralnih oboljenja; -definisanje preventivnih mera i aktivnosti za otklanjanje utvrđenih faktora rizika, -unos podataka u dokumentaciju.	Jedanput do navršenih 12 meseci
Druga godina života	Individualni zdravstveno vaspitni rad u ordinaciji /motivacija i obučavanje u održavanju oralne higijene (sa roditeljima). Stomatološki pregled	-Izabrani doktor stomatologije roditeljima objašnjava važnost: održavanja oralne higijene, pravilne ishrane, fluorprofilakse i redovnih kontrola oralnog zdravlja kod dece, kao i demonstriranje seta sredstava za održavanje oralne higijene, izbor odgovarajućeg sredstva i obučavanje o pravilnoj primeni, učestalosti i tehnici pranja zuba kod dece. -Anamneza, opšti i lokalni klinički pregled, procena rizika za nastanak karijesa, ortodontskih nepravilnosti i ostalih oralnih oboljenja, -unos podataka u dokumentaciju	Jedanput do navršenih 12 meseci Druga godina života

Gde su onda problemi koji dovode do nezadovoljavajuće patologije?

Ispitivanja (Vojinović i sar. 2013) ⁶ , pak pokazuju da 87,7% roditelja izjavljuje da nisu dobili bilo kakve informacije o održavanju zuba kod svojih beba u toku trudnoće i prvoj godini kako nalaže pravilnik.(Slika 1.) Posledica je značajan porast dece sa karijesom ranog detinjstva u najranijim uzrastima, gde se prelazi prevalenca od 30% već u drugoj godini žvota.

Analize pokazuju da je osnovni uzroci nezadovoljavajućih zdravstvenih pokazatelja, i pored izražene dobre volje zajednice za regulisanje prevenciji oboljenja zuba, nepostojanje programskih karakteristika u postavljenim normativima. Prema postavci SZO1,7 efikasan preventivni program treba da sadrži obavezne elemente:

1. Pripremne aktivnosti
2. Utvrđivanje zdravstvenog stanja stanovništa
3. Utvrđivanje jasnih i ostvarljivih ciljeva programa
4. Propisivanje mera koje treba sprovoditi
5. Planiranje kadrova koji će učestvovati u realizaciji
6. Obezbeđivanje finansiranja programa
7. Utvrđivanje organizacije sprovođenja
8. Rukovođenje programom
9. Evaluacija i kontrola

Svakako ključna faza, bilo koga programa je poslednja tačka(evaluacija i kontrola), a upravo ona potpuno izostaje u dosadašnjem sprovođenju preventivnih aktivnosti. Dobro zamišljen plan nije praćen kontrolom sprovođenja, a pogotov ne i redovnom evaluacijom zdravstvenih pokazatelja. Sve se svodi na vrednovanje preventivnih aktivnosti na osnovu pojedinačnih izvršenih usluga, a ne kao obavezujućeg programa, gde je najvažniji parametar postignuti nivo zdravlja. Isto tako bez postojanja prioriteta preventivnih aktivnosti i prioriteetnih uzrastnih grupa predviđeni pravilnici predstavljaju samo spisak lepih želja. Isto tako ne postoje ni obavezujući protokoli koji su inače jasno predloženi od strane Stomatološkog fakulteta u Beogradu. Time možemo da objasnimo i podatke da značajan broj stomatologa, kako u državnom tako i privatnom sektoru, pod raznoraznim izgovorima, odbija rad sa najmlađim populacijama ili sanaciju karijesa kod dece, pogotovu u njegovim najranijim stadijumima, kada je moguće kompletna reparacija. Usluge iz domena promocije oralnog zdravljsa u toku prve godine života se uglavnom dopisuju u izveštajima(a i nisu obavezujuće), što potvrđuje i navedeno istraživanje. Veoma je problematična i promocija oralnog zdravlja kod trudnica koja se uglavnom svodi na terapeutske usluge.

U nepovoljnoj finansijskoj situaciji, koja je bio glavni izgovor da se u prvoj deceniji 21. veka uruše mnoga značajna dostignuća preventivne stomatološke zaštite(zatvaranje školskih zubnih ambulanti, redukovanje finansiranja pojedinih preventivnih usluga, smanjivanje kadrova) ostavljen je široki dijapazon prava, o čijoj realizaciji odlučuju domaovi zdravlja, tako da je nemoguće pokriti sve oblasti patologije. Zbog toga se normiranje uglavnom vrši na osnovu terapeutskih usluga(vadjenje zuba, restauracije).

Zadatak zajednice je da postavi prioritete koji se moraju ostvariti. Sa tim ciljem je i izrađena jasna, na naučnim dokazima zasnovana, preporuka u prdloženom programu Stomatološkog fakulteta, koji je Vlada republike Srbije prihvatila kroz svoju Uredbu od 2009 godine 8 . Program je sadržao i jasno izrađenim akcionim planom. U preambuli programa je navedeno:

„Oboljenja usta i zuba, karijes (zubni kvar) i parodontopatije (oboljenje potpornog aparata zuba), predstavljaju najčešća nezarazna oboljenja čoveka i imaju veliki zdravstveni, socijalni i ekonomski značaj, pa se zbog toga svrstavaju u najznačajnije socijalno medicinske probleme populacije u našoj zemlji. Oboljenja usta i zuba važan su javnozdravstveni problem u mnogim zemljama sveta, jer su veoma rasprostranjena i njihov uticaj na socijalnom i individualnom nivou je značajan. Iako direktno ne ugrožavaju život, ona značajno utiču na životne, radne i druge sposobnosti pojedinca i mogu, ako se zanemare, da izazovu ozbiljne komplikacije. Uočavajući ovaj problem kao jedan od prioritetnih, Ministarstvo zdravlja je 2005. godine imenovalo Republičku stručnu komisiju za stomatologiju (u daljem tekstu: RSK) koja je, između ostalog, trebalo da izradi Predlog nacionalnog programa preventivne stomatološke zdravstvene zaštite dece, omladine do 18 godina i žena u vezi sa trudnoćom. Nacionalni program preventivne stomatološke zdravstvene zaštite (u daljem tekstu: Nacionalni program) baziran je na savremenom konceptu organizacije preventivne stomatološke zaštite po ugledu na slične programe skandinavskih zemalja, uz korišćenje iskustva Programa preventivne stomatološke zdravstvene zaštite stanovnika Republike Srbije (1996-2000. godine) i preporuka Svetske zdravstvene organizacije za dostizanje ciljeva “Zdravlje za sve do 2025. godine”.

Nacionalni program sadrži širok spektar aktivnosti usmerenih na poboljšanje zdravlja usta i zuba dece, omladine i žena u vezi sa trudnoćom i na unapređenje uslova za dostupnu i kvalitetnu stomatološku zdravstvenu zaštitu. Na bazi procenjenih potreba, definisana su: strateška opredeljenja, ciljevi i mere zaštite zdravlja usta i zuba koje će se realizovati u narednih sedam godina, kao i metode i procedure sprovođenja aktivnosti, nosioci stručnih poslova, institucije, organi i organizacije, organi i instrumenti upravljanja, kriterijumi i tehnike procene ostvarenih rezultata, izvori sredstava i način finansiranja.“

U programu su istaknuti su i prioriteti, a to su trudnice i predškolski uzrast, na osnovu čega su i izrađeni gore navedeni pravilnici. Nažalost, slično zakonu o fluorisanju vode za piće donesena Uredba je samo delimično realizovana. Ni jedan od ključnih, veoma dobro postavljenih ciljeva programa nije sproveden, a oni su bili:

Opšti ciljevi:

1. Promocija zdravlja usta i zuba.
2. Unapređenje zdravlja usta i zuba dece i omladine do 18 godina.
3. Unapređenje zdravlja usta i zuba žena u vezi sa trudnoćom.

Specifični ciljevi:

1. Povećanje vrednovanja zdravlja usta i zuba na nivou zajednice i pojedinca.
2. Jačanje partnerskih odnosa između jedinica lokalne samouprave i svih drugih institucija i organizacija.
3. Unapređenje znanja, stavova i ponašanja roditelja i staratelja.
4. Unapređenje znanja, stavova i ponašanja dece i omladine do 18 godina.
5. Unapređenje stomatološke zdravstvene zaštite dece i omladine do 18 godina.
6. Jačanje kadrovskih i prostornih kapaciteta u stomatološkoj zdravstvenoj zaštiti dece i omladine do 18 godina.
7. Unapređenje stomatološke zdravstvene zaštite žena u vezi sa trudnoćom
8. Jačanje kapaciteta u stomatološkoj zdravstvenoj zaštiti žena u vezi sa trudnoćom.

Što je najvžanije, nije ni sprovedena evaluacija stepena ostvarenja tih ciljeva i na osnovu nje izvršena revizija Programa. Predviđeni period za sprovođenje Programa je istekao (2015. godina), a novi program nije donesen.

U današnjoj situaciji, zajednica nije u mogućnosti da pokrije sveobuhvatni program preventivne zaštite i lečenja oboljenja zuba svih populacija od 0 do 18 godina (doduše to nikada nije bila u stanju da uradi). Za istinsko poboljšanje oralnog zdravlja nacije je bar za početak najvažnije u potpunosti pokriti najraniji uzrast, a to je trudnoća i prve godine života, sa detaljnom kontrolom svih predviđenih aktivnosti, koje se takođe moraju uklopiti u okvire finansijskih i kadrovskih mogućnosti. Sveobuhvatnost se treba postepeno širiti na ostale uzraste od tzv „nulti generacije“ (sa kojom se započelo), kako program napreduje i zdravstveno stanje poboljšava. Sa populacijama koje nisu prioritetne radi se prema mogućnosti, a to je i bio način koji je do sada primenjivan sa svim uzrastima (princip od svega po malo i ništa u potpunosti). Rezultati su očigledni.

Potrebno je ozbiljno razmotriti još uvek prioritetni, gotovo isključivi akcenat na školskoj zubnoj nezi(koja je ionako već značajno redukovana). Takav pristup(isklučivi prioritet) nema naučno-stručnog opravdanja niti pokazuje odgovarajuće zdravstvene rezultate u odnosu na uložena sredstva. Pokazatelji govore da se jedva postiže stepen saniranosti veći od 50%, pri čemu se ne sprovodi ozbiljna, na dokazima zasnovana, promocija zdravlja, a u međuvremenu prevalenca karijes se povećava u predškolskom uzrastu koji se sve više zanemaruje. Može se govoriti i o inertnosti zajednice, kada je reč o preventivoj orjentaciji samog stomatološkog kadra. Sa postojanjem 6 stomatoloških fakulteta u republici Srbiji, i posebno gašenjem državnog sektora za odrasle, napravljena je izuzetna hiperprodukcija kadrova u privatnom sektoru koja se neravnomerno i nekontrolisano širi. ⁹

To značajno utiče na surovu borbu za opstanak i na sami kvalitet zdravstvene zaštite, gde je promocija zdravlja i preventivne usluge na poslednjem mestu pošto ih zdravstveno neobrazovano tržište i ne traži. U takvoj situaciji, kontinuirana edukacija je anarhično prepuštena stihiji i komercijalnim interesima proizvođača i uvoznika. Postojeći višak kadrova se orjentiše pre svega prema, po zdravlje nacije najmanje korisnim, a pri tome većini populacije nedostupnim, visokoprofitabilnim estetskim uslugama. Zajednica bi morala da podstiče intenzivniju(i obavezujuću) preventivnu edukaciju, kako struke, tako i samih građana, jer je to pre svega i njen interes- manji troškovi, više zdravija i zadovoljnije stanovništvo.

Literatura:

1. Vojinović J i sar. Organizovana prevencija u stomatologiji, Medicinski fakultet Banja Luka, 2012
2. Malmo University: Oral Health data Base, http://www.mah.se/CAPP/
3. IZJZS „Milan Jovanović Batut“: Statistički godišnjak za 2015, Beograd 2016
4. http://www.batut.org.rs/download/publikacije/pub2015.pdf
5. Zakon o fluorisanju vode za piće, (Sl. glasnik RS”, br. 35/94, 38/94 – ispr., 25/96 i 101/2005)
6. RFZO: Pravilnik o sadržaju i obimu prava na zdravstvenu zaštitu iz obaveznog zdravstvenog osiguranja i o participaciji za 2016 godinu.
7. http://www.rfzo.rs/download/pravilnici/obim-sadrzaj/2017/obimsadrzaj_tabele_II_2017.pdf
8. Vojinović J. i sar. Analiza efikasnosti promocije zdravlja i stepena sanacije u ranoj mlečnoj denticiji, Zbornik radova sa 4. Kongresa stomatologa Vojvodine, Novi Sad, 2013
9. WHO: Prevention methods and programs for oral disseases, Technical reports series Noo 621, 1984
10. Vlada Republike Srbije (uredba): Nacionalni program preventivne stomatološke zdravstvene zaštite. Sl.glasnik RS 22/09 od 30. marta 2009 god. http://www.pravno-informacioni-sistem.rs/SlGlasnikPortal/reg/viewAct/bd83ed3a-8072-4c01-9a56- 5642cf0e72e8
11. 12. Vojinović J. i sar.: Zdravstveno vaspini rad u privatnoj stomatološkoj praksi, radova sa XXXII Simpozijuma zdravstvenog vaspitanja u stomtologiji, Jagodina 2016
    http://www.stomf.bg.ac.rs/upload/documents/Centralna_biblioteka/Izdavacka_delatnost/ZBORNIK_drugi.pdf

Pogledati još:

Zašto su zubi naše dece bolesni

Velika zabluda

Zdravlje je najjefitnije rešenje ali ga treba sami da tražite